Nombre del contacto (MEDICO, FARMACEUTICO): |
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No. de Cédula Profesional: |
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Dosis recomendada: |
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Frecuencia: |
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¿Disminuyo la dosis? |
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Sí
No
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¿Suspendió el tratamiento? |
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Sí
No |
¿Al disminuir la dosis desaparecieron los síntomas? |
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Sí
No |
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DATOS DEL PACIENTE O USUARIO DEL PRODUCTO |
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Nombre: |
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Ciudad: |
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Teléfono: |
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Edad: |
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Sexo: |
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DATOS DEL PRODUCTO |
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Nombre del producto: |
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Número de Lote: |
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Fecha de caducidad: |
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Motivo de la Prescripción: |
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Dosis Administrada: |
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Frecuencia de la administración: |
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Breve descripción de la reacción presentada: |
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Fecha de aparición del problema: |
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Fecha de inicio del tratamiento: |
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¿Esta ingiriendo otros medicamentos? |
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Sí
No |
¿Cuáles? |
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SI FUE UTILIZADO POR RECOMENDACION |
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¿Quién recomendó el uso? |
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Lugar de adquisición del producto: |
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Farmacia o establecimiento donde lo adquirio: |
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Dirección o Colonia: |
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Población y Municipio: |
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Ciudad: |
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Código Postal: |
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Fecha de compra del producto: |
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Consiento que mis
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